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Opciones terapéuticas para el síndrome de fibromialgia

Edición | Fibromialgia-noticias 17-05-2008
Fuente | Editora Médica Digital

Realizado por Turk DC, Vierck CJ, Scarbrough E, Crofford LJ, Rudin NJ. Fibromyalgia: Combining pharmacological and nonpharmacological approaches to treating the person, not just the pain.
Publicado por J Pain 9(2):99-104, 2008

Aunque los antidepresivos son muy utilizados para tratar el síndrome de fibromialgia, no debe descartarse el uso de otros agentes y de tratamientos no farmacológicos tales como ejercicios y terapia conductual.

A partir de la presentación del caso de una paciente con fibromialgia el Dr. Dennis C. Turk de la University of Washington en Seattle y colegas discuten y revisan las opciones terapéuticas para este trastorno. Se presenta el caso de una mujer que consultó por dolor grave crónico luego de haber sufrido una lesión de latigazo cervical a causa de un accidente automovilístico. La paciente refirió dolor que se irradiaba del cuello a distintas áreas corporales, cefaleas frecuentes, hormigueo en dedos de manos y pies, dificultades para dormir y fatiga crónica aún luego de haber dormido bien. La mujer, que no presentaba antecedentes de enfermedades crónicas ni tratamientos psiquiátricos, recibió un diagnóstico de fibromialgia. El examen físico reveló una restricción significativa en el rango de movimiento cervical. Los estudios por imágenes no revelaron anomalías y las pruebas de laboratorio no indicaron trastornos reumáticos. En el examen manual de puntos sensibles resultaron positivos 16 puntos sensibles y los 3 puntos de control. El dolor alteraba la vida laboral, social, y familiar de la paciente.

Tratamiento del dolor en la fibromialgia a base de sus mecanismos

La lesión por latigazo suele producir dolor localizado en el tejido lesionado y luego, al hacerse crónico, se desarrollan síntomas del síndrome de fibromialgia (SFM), explica el Dr. Charles J. Vierck de la University of Florida en Gainesville. Esta forma de instalación del SFM se debería a interacciones bidireccionales entre la periferia y el sistema nervioso central. El dolor focal crónico de origen periférico sensibiliza a los sistemas centrales de proyección nociceptiva y activa circuitos límbicos, que controlan el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y el sistema nervioso simpático como parte de la reacción de estrés. El estrés tiene efectos hiperalgésicos centrales y genera un eflujo simpático que produce vasoconstricción periférica generalizada. Los nociceptores de los tejidos profundos se sensibilizan y activan por la isquemia, generando hiperalgesia y dolor muscular. También se activan los ergoreceptores, que provocan la sensación de fatiga muscular.
El tratamiento con antidepresivos mejora el humor y la calidad del sueño de los pacientes con SFM, pero sus efectos beneficiosos sobre el dolor son menos frecuentes y no mayores que los logrados con tratamientos no farmacológicos (educación, ejercicio y control del estrés). Los mecanismos de acción conocidos de los antidepresivos no predicen de manera uniforme que estos agentes puedan reducir el dolor.

Tratamiento farmacológico

Una estrategia terapéutica es tratar el síndrome, es decir usar fármacos que son eficaces en varios dominios sintomáticos, explican las Dras. Elizabeth Scarbrough y Leslie Crofford de la University of Kentucky en Lexington. Una alternativa es atacar un síntoma específico, como por ejemplo emplear analgésicos para reducir el dolor. En general, los fármacos utilizados en la terapia del SFM actúan sobre neurotransmisores centrales.
Aunque los estudios clínicos revelan un grado de eficacia variable, los antidepresivos son los fármacos más utilizados en el SFM. Las evidencias sobre la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son discordantes. Mientras que un estudio no reveló efectos significativos de la terapia con 20 mg de fluoxetina, otro ensayo con una dosis media de 45±25 mg indicó mejoría en las puntuaciones de dolor, fatiga y depresión. En cuanto a los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina, un estudio no demostró un efecto significativo de la venlafaxina (75 mg), mientras que otros ensayos con milnacipran y duloxetina indicaron mejorías significativas del dolor. En el caso que aquí se presenta, opinan las expertas, pareciera que la dosis de fluoxetina es insuficiente, y teniendo en cuenta sus trastornos del sueño sería aconsejable cambiar a (o agregar) un antidepresivo tricíclico.
Cuando los antidepresivos no son tolerados o resultan insuficientes, puede recurrirse a los anticonvulsivantes, señalan. Un ensayo reciente demostró la eficacia del gabapentín (1.200 a 2.400 mg diarios). En dosis de 450 mg diarios, la pregabalina, que actúa sobre los canales de calcio, ejerce un efecto significativo sobre el dolor, la fatiga, el sueño y la calidad de vida relacionada con la salud. Este fármaco fue aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento del SFM.
En cuanto a los analgésicos, los estudios sobre su uso en el SFM son limitados. No existen evidencias a favor del uso de antiinflamatorios o de analgésicos opiáceos en este síndrome. Un único estudio indicó un efecto positivo del oxibato sódico en el SFM, pero existe la posibilidad de abuso de este fármaco.

Tratamiento interdisciplinario

Pocas personas tienen fibromialgia pura, y esta paciente es un buen ejemplo de ello, señala el Dr. Nathan Rudin de la University of Wisconsin en Madison. Aunque todos los pacientes con SFM presentan dolor generalizado y sensibilidad difusa, la mayoría tiene trastornos asociados musculoesqueléticos, psicológicos o de otro tipo, por lo cual requieren una evaluación más general y un tratamiento personalizado. La educación y la determinación de las metas a alcanzar son fundamentales, indica el experto. Se debería explicar a esta paciente y a su familia qué es el SFM y cuál es el tratamiento a seguir. El objetivo primario del tratamiento interdisciplinario es restaurar las funciones perdidas, y aunque la reducción del dolor es un objetivo importante que puede ser alcanzado, no debe ser prometido. El ejercicio es el tratamiento físico más recomendado, aunque existen controversias sobre cuál es el mejor (aeróbico ligero o de refuerzo muscular ligero). El tratamiento conductual debe iniciarse junto con el ejercicio, y debe estar precedido por una evaluación cuidadosa del humor, estilo de afrontamiento, actividad y nivel de apoyo interpersonal del paciente. Este tipo de terapia ayuda al enfermo a desarrollar estrategias más eficaces para enfrentar su trastorno, destaca el Dr. Rudin.


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