Las nuevas bases fisiopatológicas propuestas por P. Jastreboff y J. Hazell 1,2 establecen una preponderancia del componente central del acúfeno frente a su origen periférico. Todo sonido que estimule el oído interno sigue un procesamiento en la vía auditiva hasta su percepción cortical. Estos procesos son aplicables del mismo modo al acúfeno. Numerosas alteraciones pueden ser las responsables de la generación del acúfeno, siendo éstas en su mayoría de origen periférico: cóclea o nervio auditivo. Junto a este generador periférico, son necesarios unos mecanismos de detección y evaluación que actúan a nivel central, lo que denominamos como componente central del acúfeno. La detección subcortical del tinitus es un procesamiento subconsciente de la señal, actuando a modo de filtro del sonido. Todos los estímulos que pasen a través de esta red neural y accedan a la corteza cerebral serán percibidos de una forma consciente, mientras que no existirá percepción cortical de los que queden retenidos en el filtro subcortical.
El proceso de detección y evaluación depende de varios factores. La significación que produce el acúfeno en cada paciente determina el grado de severidad con el que se percibe. La novedad de la señal, el contraste respecto sonidos simultáneos, las experiencias previas con la que se relaciona o la atención de ese momento puede modificar esta percepción. Cuando el acúfeno es considerado por el propio paciente como una amenaza para la propia vida o para la calidad de vida (miedo a una enfermedad incurable, a padecer un tumor cerebral, etc.), se desarrolla un mecanismo de supervivencia a nivel subcortical, encargado de mantener un estado de alerta continuo frente a esta amenaza y por tanto una amplificación de la percepción del acúfeno.
La detección subcortical del acúfeno está influenciada por las proyecciones desde el sistema límbico y corteza prefrontal. Cuando el acúfeno se carga de un componente emocional negativo (irritabilidad, frustración, tensión, insomnio) la percepción del mismo se desorbita. Estados depresivos, estrés o ansiedad provocados por el propio acúfeno o anterior a éste, incrementan enormemente la severidad del proceso, creándose un círculo vicioso de progresiva amplificación del mismo.
Frente a la generación periférica, el componente central de detección y percepción del acúfeno se revela como el auténtico responsable de la severidad o incapacitación de este síntoma.
Nuevos aspectos en el tratamiento del acufeno
El desarrollo de fármacos denominados "acufenolíticos" presenta una constante evolución. Algunos pacientes pueden verse beneficiados con tratamientos vasodilatadores, antihistamínicos H1 o favorecedores de la comunicación neuronal. El establecimiento de pautas con antidepresivos y ansiolíticos puede actuar eficazmente frente a la respuesta emocional del acúfeno, disminuyendo su percepción. El uso de anestésicos reduce la estimulación neural del acúfeno en la vía auditiva, aunque su efecto es generalmente temporal.
Distintas terapias psicopsiquiátricas pueden ser empleadas, bien frente al componente emocional negativo creado por el acúfeno, o frente a estados de ansiedad o estrés responsables de su amplificación. Técnicas de positivización del síntoma o la relajación física y mental, de forma individual o en grupo, son fundamentales para obtener resultados óptimos en los pacientes afectados.
Terapias de reentrenamiento para tinitus
La teoría neurofisiológica del acúfeno establece unas pautas terapéuticas para la reducción o eliminación de la percepción cortical del tinitus. El proceso de habituación está basado en el bloqueo de la señal patológica en niveles subcorticales, de forma que aunque persista su generación periférica, la señal queda retenida en el filtro neural y no se alcanza su percepción cortical consciente. La reprogramación o reentrenamiento de esta red requiere una aproximación multidisciplinar por parte del médico, psicólogo y audioprotesista:
• La labor del médico va dirigida a un correcto diagnóstico y al tratamiento etiológico cuando éste sea posible. El consejo que debe ofrecer el médico al paciente debe ser siempre positivo, favoreciendo la habituación con la eliminación del reflejo de alerta desencadenado por el acúfeno: aclaración de falsas creencias asociadas al tinitus, pronóstico favorable en la mayoría de los casos, etc.
• El psiquiatra y el psicólogo tienen la función de reducir el componente emocional asociado, el establecimiento de terapias ansiolíticas, antidepresivas y de relajación.
• El audioprotésico interviene en la aplicación de un ambiente sonoro para el paciente. La necesidad de evitar el silencio y de rodearse de ruido ambiental a un nivel inferior al del acúfeno, favorece su habituación, disminuyendo el contraste que existiría entre el tinitus y el silencio y facilitando el bloqueo subcortical, ya que se reduciría la sobreestimulación cerebral hacia las señales auditivas. Para ello puede ser necesaria la adaptación de generadores de ruido o de prótesis auditivas en los pacientes con hipoacusia.
Según datos publicados por la British Tinnitus Association 3 en 1997, los resultados obtenidos con terapias de reentrenamiento a los doce meses indican una amplia reducción de la percepción del acúfeno en el 40% de los pacientes, y una mejoría en el 80% de los casos.
La labor del médico de atención primaria debe ir dirigida en primer lugar, a la aproximación diagnóstica necesaria para decidir su manejo ambulatorio o su derivación al centro hospitalario de referencia. La presencia de signos de aparición súbita del síntoma, hipoacusia o alteraciones en el equilibrio, unilateralidad del proceso o signos poco claros para su diagnóstico y tratamiento pueden servir como pautas generales para remitir al paciente a la atención especializada.
La necesidad de informar al paciente extensamente de su patología y el consejo positivo sobre su mejoría y buen pronóstico en la mayoría de los casos, suponen un importante primer paso terapéutico para evitar la cronificación e incapacitación del problema. La atención primaria debe facilitar tratamientos psicopsiquiátricos en los casos que lo requieran. El conocimiento por parte del médico de la existencia de grupos de apoyo y asociaciones relacionadas como la Asociación de Personas Afectadas por Tinitus (A.P.A.T.) o la Federación española de asociaciones de padres y amigos de los sordos (FIAPAS) puede ser una gran fuente de ayuda para el paciente.
Consejos generales desde la atencion primaria
• Prevención frente a los factores etiológicos del acúfeno: trauma acústico, infecciones otológicas, etc.
• Diagnóstico en la medida de lo posible y valoración de la necesidad de tratamiento especializado
• Tratamiento etiológico en los casos susceptibles de ello.
• Reforzamiento positivo mediante la eliminación de falsas creencias que el paciente asocia a su acúfeno y su pronóstico favorable en la mayoría de los casos, incluso con desaparición en algunos de ellos.
• Evitar el consejo negativo como "el acúfeno no tiene cura, no desaparece nunca, tiene que acostumbrarse a vivir con ello", ya que empeora el componente emocional e incrementa su percepción.
• Informar de las causas que pudieran tener relación con la generación del problema y de los factores amplificadores del acúfeno. En caso de requerir una explicación más exhaustiva, remitir al hospital de referencia.
• Animar al paciente a reducir su atención en el acúfeno mediante técnicas de distracción, ruido ambiental, etc.
• Aconsejar técnicas de relajación y terapias ansiolíticas en los casos que lo requieran.
• Administrar información adicional sobre instituciones, asociaciones y grupos de apoyo que colaboren con el paciente afectado por acúfenos.
Referencias
• Jastreboff P.J. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990; 8: 221-254
• Jastreboff P.J., Hazell J.W.P A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Brit J of Audiol 1993; 27: 7-17
• Clinical Guidelines Working Group of the British Tinnitus Association. New developments in the Management of Tinnitus.Guidelines for General Practitioners. January 1997
El proceso de detección y evaluación depende de varios factores. La significación que produce el acúfeno en cada paciente determina el grado de severidad con el que se percibe. La novedad de la señal, el contraste respecto sonidos simultáneos, las experiencias previas con la que se relaciona o la atención de ese momento puede modificar esta percepción. Cuando el acúfeno es considerado por el propio paciente como una amenaza para la propia vida o para la calidad de vida (miedo a una enfermedad incurable, a padecer un tumor cerebral, etc.), se desarrolla un mecanismo de supervivencia a nivel subcortical, encargado de mantener un estado de alerta continuo frente a esta amenaza y por tanto una amplificación de la percepción del acúfeno.
La detección subcortical del acúfeno está influenciada por las proyecciones desde el sistema límbico y corteza prefrontal. Cuando el acúfeno se carga de un componente emocional negativo (irritabilidad, frustración, tensión, insomnio) la percepción del mismo se desorbita. Estados depresivos, estrés o ansiedad provocados por el propio acúfeno o anterior a éste, incrementan enormemente la severidad del proceso, creándose un círculo vicioso de progresiva amplificación del mismo.
Frente a la generación periférica, el componente central de detección y percepción del acúfeno se revela como el auténtico responsable de la severidad o incapacitación de este síntoma.
Nuevos aspectos en el tratamiento del acufeno
El desarrollo de fármacos denominados "acufenolíticos" presenta una constante evolución. Algunos pacientes pueden verse beneficiados con tratamientos vasodilatadores, antihistamínicos H1 o favorecedores de la comunicación neuronal. El establecimiento de pautas con antidepresivos y ansiolíticos puede actuar eficazmente frente a la respuesta emocional del acúfeno, disminuyendo su percepción. El uso de anestésicos reduce la estimulación neural del acúfeno en la vía auditiva, aunque su efecto es generalmente temporal.
Distintas terapias psicopsiquiátricas pueden ser empleadas, bien frente al componente emocional negativo creado por el acúfeno, o frente a estados de ansiedad o estrés responsables de su amplificación. Técnicas de positivización del síntoma o la relajación física y mental, de forma individual o en grupo, son fundamentales para obtener resultados óptimos en los pacientes afectados.
Terapias de reentrenamiento para tinitus
La teoría neurofisiológica del acúfeno establece unas pautas terapéuticas para la reducción o eliminación de la percepción cortical del tinitus. El proceso de habituación está basado en el bloqueo de la señal patológica en niveles subcorticales, de forma que aunque persista su generación periférica, la señal queda retenida en el filtro neural y no se alcanza su percepción cortical consciente. La reprogramación o reentrenamiento de esta red requiere una aproximación multidisciplinar por parte del médico, psicólogo y audioprotesista:
• La labor del médico va dirigida a un correcto diagnóstico y al tratamiento etiológico cuando éste sea posible. El consejo que debe ofrecer el médico al paciente debe ser siempre positivo, favoreciendo la habituación con la eliminación del reflejo de alerta desencadenado por el acúfeno: aclaración de falsas creencias asociadas al tinitus, pronóstico favorable en la mayoría de los casos, etc.
• El psiquiatra y el psicólogo tienen la función de reducir el componente emocional asociado, el establecimiento de terapias ansiolíticas, antidepresivas y de relajación.
• El audioprotésico interviene en la aplicación de un ambiente sonoro para el paciente. La necesidad de evitar el silencio y de rodearse de ruido ambiental a un nivel inferior al del acúfeno, favorece su habituación, disminuyendo el contraste que existiría entre el tinitus y el silencio y facilitando el bloqueo subcortical, ya que se reduciría la sobreestimulación cerebral hacia las señales auditivas. Para ello puede ser necesaria la adaptación de generadores de ruido o de prótesis auditivas en los pacientes con hipoacusia.
Según datos publicados por la British Tinnitus Association 3 en 1997, los resultados obtenidos con terapias de reentrenamiento a los doce meses indican una amplia reducción de la percepción del acúfeno en el 40% de los pacientes, y una mejoría en el 80% de los casos.
La labor del médico de atención primaria debe ir dirigida en primer lugar, a la aproximación diagnóstica necesaria para decidir su manejo ambulatorio o su derivación al centro hospitalario de referencia. La presencia de signos de aparición súbita del síntoma, hipoacusia o alteraciones en el equilibrio, unilateralidad del proceso o signos poco claros para su diagnóstico y tratamiento pueden servir como pautas generales para remitir al paciente a la atención especializada.
La necesidad de informar al paciente extensamente de su patología y el consejo positivo sobre su mejoría y buen pronóstico en la mayoría de los casos, suponen un importante primer paso terapéutico para evitar la cronificación e incapacitación del problema. La atención primaria debe facilitar tratamientos psicopsiquiátricos en los casos que lo requieran. El conocimiento por parte del médico de la existencia de grupos de apoyo y asociaciones relacionadas como la Asociación de Personas Afectadas por Tinitus (A.P.A.T.) o la Federación española de asociaciones de padres y amigos de los sordos (FIAPAS) puede ser una gran fuente de ayuda para el paciente.
Consejos generales desde la atencion primaria
• Prevención frente a los factores etiológicos del acúfeno: trauma acústico, infecciones otológicas, etc.
• Diagnóstico en la medida de lo posible y valoración de la necesidad de tratamiento especializado
• Tratamiento etiológico en los casos susceptibles de ello.
• Reforzamiento positivo mediante la eliminación de falsas creencias que el paciente asocia a su acúfeno y su pronóstico favorable en la mayoría de los casos, incluso con desaparición en algunos de ellos.
• Evitar el consejo negativo como "el acúfeno no tiene cura, no desaparece nunca, tiene que acostumbrarse a vivir con ello", ya que empeora el componente emocional e incrementa su percepción.
• Informar de las causas que pudieran tener relación con la generación del problema y de los factores amplificadores del acúfeno. En caso de requerir una explicación más exhaustiva, remitir al hospital de referencia.
• Animar al paciente a reducir su atención en el acúfeno mediante técnicas de distracción, ruido ambiental, etc.
• Aconsejar técnicas de relajación y terapias ansiolíticas en los casos que lo requieran.
• Administrar información adicional sobre instituciones, asociaciones y grupos de apoyo que colaboren con el paciente afectado por acúfenos.
Referencias
• Jastreboff P.J. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990; 8: 221-254
• Jastreboff P.J., Hazell J.W.P A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Brit J of Audiol 1993; 27: 7-17
• Clinical Guidelines Working Group of the British Tinnitus Association. New developments in the Management of Tinnitus.Guidelines for General Practitioners. January 1997
Dr. Carlos Herráiz. Unidad de Acúfenos, Instituto ORL Antolí-Candela, Madrid.
Asociación española de acúfenos e hiperacusia (AESHA)
Sólo quería comentar que además del infierno al que nos vemos sometidos todos los enfermos de Fibromialgia, el síntoma que peor llevo es el cansancio extremo que sufro cada dos por tres.
También quería decir que al igual que Unknown más que acúfenos, que también aunque de forma temporal pues me suelen durar días, lo que padezco es de hiperacusia. Sufro muchísimo algunos sonidos, que para la mayoría no tienen la más mínima importancia pero para mí se me hacen insoportable.
Desde aquí un saludo afectuoso para todos los que padecen esta patología, u otras, que requieren de nosotros tanta paciencia.
Mary.
CUANDO EMPECE CON LOS RUIDOS Y PITIDOS EN LOS OIDOS LA DOCTORA ME DIJO QUE NO TENIA ARREGLO Y QUE ME ACOSTUMBRARA. UN DIA DE PRONTO EL PITIDO FUE MAS FUERTE Y SUFRI UN ATAQUE DE VERTIGO, CREI QUE ME MORIA ES MALISIMO. SE LO COMENTE AL MEDICO Y ME DIJO QUE ERA DE LA FIBRO, DESDE ENTONCES VIVO ATERRORIZADA DE QUE SE REPITA