Edición|Fibromialgia.nom.es|8-04-2007
Fuente|Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron
A medida que aparecen nuevos antidepresivos, eluso de estos fármacos aumenta. No obstante, losnuevos no han supuesto un progreso terapéutico en términos de eficacia.1,2 Los resultados de una revisión sistemática de los ensayos clínicos
comparativos entre los nuevos antidepresivos (ISRS, bupropiona, duloxetina, mirtazapina yvenlafaxina) en el trastorno depresivo mayor no muestran diferencias significativas entre sí.3 Por otra parte, el uso de los antidepresivos se ha
ampliado a muchas otras indicaciones como el dolor neuropático del paciente diabético.
La duloxetina es un nuevo antidepresivo de estructura similar a la fluoxetina, pero con un mecanismode acción similar al de la venlafaxina; inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. En la UE, se autorizó una especialidad (Yentreve®) parala incontinencia urinaria de esfuerzo de la mujer.4
Después, se aprobó otra para el tratamiento de ladepresión y el dolor neuropático de los pacientesdiabéticos, en las que está comercializada en España (Cymbalta® y Xeristar®).5
En dos ensayos de ocho semanas de duración comparativos entre duloxetina (40 a 120 mg al día), placebo y fluoxetina (20 mg al día), ni duloxetina ni fluoxetina fueron estadísticamente más eficaces que placebo para disminuir la puntuación en la escala de depresión de Hamilton entre el inicio y el final del estudio.5 Sólo se observaron diferencias significativas en algunas variables secundarias.
La eficacia de la duloxetina (40-120 mg al día) en el tratamiento agudo de la depresión ha sido evaluada en seis ensayos clínicos de ocho a nueve semanas comparativos con placebo, cuatro de los cuales incluyeron también un grupo tratado con paroxetina.5,6 Los resultados no permitenconcluir que la duloxetina (40 o 80 mg al día) sea más eficaz que placebo. En dos de estos ensayos,en los que la dosis de duloxetina fue de 60 mg al día (dosis recomendada),7,8 la superioridad sobre placebo fue muy modesta.
Fibromialgia
La fibromialgia es una entidad clínica controvertida.
No se conoce un tratamiento satisfactorio, y algunos pacientes reciben tratamientos con variospsicofármacos de eficacia incierta. Hay dos ensayos clínicos publicados en los que se ha evaluado la duloxetina (véase el Cuadro 1).10,11
En los pacientes con depresión son frecuentes los cuadros dolorosos. Generalmente la mejoría de ladepresión se acompaña de mejoría del dolor. Los mensajes promocionales de la duloxetina aseguranque tiene un efecto analgésico específico en los
pacientes deprimidos (véase el Cuadro 2).12-14
Los efectos adversos de la duloxetina son similaresa los de los demás ISRS, aunque tiene más efectosanticolinérgicos. En el tratamiento de la depresióno del dolor neuropático, los efectos adversos másfrecuentes son náusea, cefalea, insomnio, y efectosanticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento).Se han notificado casos de hepatitis y de ictericia.15
En los pacientes con hepatopatía previa, el riesgode afectación hepática puede ser mayor. En losensayos también se ha observado que produceun aumento de la presión arterial que depende dela dosis; esto plantea incertidumbre sobre suposible toxicidad en pacientes con riesgo cardiovascular o con alguna cardiopatía. Dado que la
duloxetina es metabolizada por los isoenzimas CYP1A2 y CYP2D6 del citocromo P450, podría ser objeto de interacciones con antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, o tolterodina.
En los últimos años se han comercializado nuevosantidepresivos que no constituyen un progreso terapéutico sobre los ya disponibles. La duloxetina esuno de estos fármacos. Actuaría inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina. En el tratamien-
to de la depresión y la neuropatía diabética, tiene una eficacia muy modesta. No hay estudios comparativos con otros antidepresivos. En la fibromialgia,una entidad clínica controvertida en la que la duloxetina no está aprobada, no se ha demostrado que tenga una eficacia analgésica tangible. El perfil de efectos adversos es similar al de la venlafaxina,aunque debe añadirse el riesgo de hepatopatía y de
efectos anticolinérgicos. Su uso también comporta un riesgo de interacciones farmacológicas. En estas indicaciones la duloxetina no ofrece ninguna ventaja
demostrada sobre otros fármacos ya disponibles.
Cuadro 1. Duloxetina en el tratamiento de la fibromialgia
• En un ensayo comparativo con placebo en 207 pacientes (un 38% con depresión mayor), después de 12 semanas los tratados con duloxetina (60 mg cada 12 h) presentaron una mejoría de la puntuación en una escala específica de la fibromialgia.10
La diferencia fue significativa, pero muy escasa, sólo de 5,5 puntos en una escala de 80.
• La disminución en la subescala del dolor, la otra variable principal, fue de 1,98 con duloxetina y de 1,35 con placebo,sobre una escala de 10, sin que la diferencia fuera significativa. Los tratados con duloxetina presentaron mejorías en algunas variables secundarias, de difícil interpretación. Por otra parte, el uso previo de antidepresivos había sido más frecuente en los pacientes del grupo placebo, y aproximadamente un 40% no finalizó el estudio. En definitiva,impide una nterpretación clínica de los resultados.
• En otro ensayo comparativo con placebo en 354 mujeres con fibromialgia, tras 12 semanas la puntuación media de dolor (de 6,5 sobre 10 al inicio) disminuyó 2,4 con duloxetina 120 mg al día, 2,39 con duloxetina 60 mg al día,y 1,16 con placebo.11
Aunque la diferencia fue estadísticamente significativa, fue muy escasa, y por tanto de relevancia clínica dudosa. Como en el otro ensayo, un 39% de los pacientes no finalizó el estudio.
Cuadro 1. Duloxetina en el tratamiento de la fibromialgia
• En un ensayo comparativo con placebo en 207 pacientes (un 38% con depresión mayor), después de 12 semanas
los tratados con duloxetina (60 mg cada 12 h) presentaron una mejoría de la puntuación en una escala específica de la fibromialgia.10 La diferencia fue significativa, pero muy escasa, sólo de 5,5 puntos en una escala de 80.
• La disminución en la subescala del dolor, la otra variable principal, fue de 1,98 con duloxetina y de 1,35 con placebo,sobre una escala de 10, sin que la diferencia fuera significativa. Los tratados con duloxetina presentaron mejorías
en algunas variables secundarias, de difícil interpretación. Por otra parte, el uso previo de antidepresivos había sidomás frecuente en los pacientes del grupo placebo, y aproximadamente un 40% no finalizó el estudio. En definitiva,
impide una interpretación clínica de los resultados.
• En otro ensayo comparativo con placebo en 354 mujeres con fibromialgia, tras 12 semanas la puntuación media de dolor (de 6,5 sobre 10 al inicio) disminuyó 2,4 con duloxetina 120 mg al día, 2,39 con duloxetina 60 mg al día,y 1,16 con placebo.11 Aunque la diferencia fue estadísticamente significativa, fue muy escasa, y por tanto de relevancia clínica dudosa. Como en el otro ensayo, un 39% de los pacientes no finalizó el estudio.
Cuadro 2. Eficacia analgésica de la duloxetina
• Un ensayo a doble ciego de nueve semanas de duración en 282 pacientes con depresión y que sufrían dolores de diferentes tipos y localizaciones no mostró diferencias significativas entre la duloxetina (60 mg al día) y placebo en la escala del dolor al final del tratamiento.12
• En un análisis conjunto de tres ensayos, la diferencia de puntuación media de dolor entre los tratados con duloxetina y el grupo placebo no superó los 7,5 mm en una escala analógica visual de 100 mm.13
• Otro análisis conjunto de los resultados de dos ensayos comparativos con placebo concluyó que la mitad de la mejoría del dolor observada con duloxetina era explicable por un efecto analgésico específico y la otra mitad porsu efecto antidepresivo.14 Aunque la mejoría del dolor, expresada en porcentaje, mostró una diferencia significativa entre los grupos, la traducción clínica de estos hallazgos es dudosa.
Bibliografía
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