Ir al contenido principal

El futuro del tratamiento del dolor neuropático

J. Serra
Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès, Barcelona
202 J. SERRA Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 4, Mayo 2005

En los últimos años hemos pasado de una situación de relativo estancamiento en la aparición de fármacos para el tratamiento del dolor neuropático, a una época de activa investigación por parte de las compañías farmacéuticas en la búsqueda de nuevos compuestos eficaces.
Es justo señalar que ha sido la aparición de la gabapentina uno de los motores de este cambio en la industria. La gabapentina ha sido, y sigue siendo, ampliamente usada en el tratamiento de este tipo de dolor.
Además, se buscan nuevas aplicaciones para el fármaco fuera de lo que entendemos como dolor neuropático clásico, como demuestra el interés que suscita en campos que van desde la fibromialgia hasta el dolor lumbar crónico. Prueba de ello son los dos artículos que aparecen en el presente número de la revista. Sin embargo, ¿estamos satisfechos con la eficacia de la gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático? Mi opinión es que sí, pero que debemos seguir adelante. Una cuestión interesante es reflexionar sobre a qué grupo de fármacos pertenecerá el tratamiento definitivo para el dolor neuropático. La respuesta a esta pregunta es
importante ya que nos lleva de forma directa al corazón de la investigación que se realiza en este tema. Estos últimos años han existido dos grandes corrientes de pensamiento para explicar los mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático.
No quisiera sugerir que sean incompatibles o que no puedan coexistir en un futuro, pero sí que es evidente que estas dos visiones han discrepado abiertamente en numerosas ocasiones. El programa de alguno de los “workshops” de las últimas reuniones internacionales sobre dolor neuropático, en los que se confrontaban ambas corrientes, y las vivas discusiones que tuvieron lugar, así lo demuestran.
Estas dos visiones las podríamos resumir con los nombres de Teoría de la Sensibilización Central y Teoría de la Generación Ectópica de Impulsos. No hace falta decir que la primera es la que ha gozado de mayor popularidad esta última década. En una síntesis radical de sus proposiciones, esta teoría afirma que la base del dolor neuropático, o al menos la de sus fenómenos provocados, la alodinia y la hiperalgesia, está en una sensibilización de neuronas sensoriales centrales, particularmente del asta dorsal de la médula espinal. La razón por la que esta sensibilización ocurre ha sido estudiada de forma extensa, y existe un buen conocimiento de los mecanismos celulares responsables (1). Esto ha abierto múltiples posibilidades de intervención terapéutica, al menos en el ámbito teórico, para modular los efectos de esta sensibilización central. De hecho, y sin ir más lejos, el mecanismo de acción de la gabapentina, recientemente propuesto, viene a
incidir en esta línea. Según los últimos datos, la gabapentina, y su sucesor la pregabalina, modularían la liberación de neurotransmisores desde las terminaciones centrales de neuronas sensoriales “hiperexcitadas”. Sin embargo, no podemos olvidar que también ha sido demostrado que la gabapentina y la pregabalina son capaces de silenciar la generación ectópica de impulsos a nivel del axón periférico dañado (2,3), lo que podría traducirse como un mecanismo de acción
periférico.
A pesar de la gran popularidad de esta teoría, un análisis crítico de la realidad nos muestra que la mayoría, por no decir todos, los intentos de desarrollar drogas que actúen a nivel central incidiendo en esta cascada de sensibilización han fracasado o no han dado los resultados esperados. ¿Qué ha sido de todos los antagonistas del receptor de NMDA? ¿Qué fármacos hay realmente esperanzadores para el futuro? La sensibilización central existe, no hay duda, pero quizás no se trate de la piedra angular en la fisiopatología del Dolor Neuropático.
Veamos ahora lo que dice la otra teoría, a la que me gusta llamar Teoría de la Generación Ectópica de Impulsos. Según la misma, la mayoría de los síntomas espontáneos o provocados presentes en el dolor neuropático aparecen como consecuencia de una hiperexcitabilidad de la membrana axonal lesionada que genera impulsos nerviosos (potenciales de acción) de forma ectópica en el axón.
Hasta ahora se había despreciado la complejidad y la sofisticación que algunos fenómenos, como las descargas dobles, las efapses, o la generación espontánea, pueden ofrecer para explicar los síntomas presentes en nuestros pacientes. La causa más directa de ello ha sido la falta de registros en humanos y el descréditoque ha padecido la electrofisiología en un mundo en el que prima la biología molecular. Sin embargo, mi visión personal es que la clave para desarrollar
nuevos fármacos eficaces en el dolor neuropático pasa por la comprensión de los mecanismos íntimos que hacen que una neurona lesionada se vuelva hiperexcitable. Sabemos que la excitabilidad de una neurona depende del equilibrio de sus canales iónicos de sodio, potasio y probablemente de calcio.
Cada vez tenemos más registros en humanos (4-6), y cada vez están más claros los cambios a nivel de canales iónicos responsables de la generación ectópica de impulsos (7). La industria ya se ha dado cuenta de esto, y existen tremendos avances en el diseño de nuevos fármacos capaces de actuar a estos niveles, aunque es posible que aún tarden un tiempo en ver la luz y estar disponibles para nuestros pacientes. No me cabe duda de que el camino más correcto se ha
emprendido finalmente.
Y a modo de ejemplo simple: ¿qué pasa cuando inyectamos unos pocos mililitros de lidocaína, un bloqueador no específico de los canales de sodio, a un neuroma doloroso? La respuesta es contundente: el NNT (number-needed-to-treat) para una disminución del 100% del dolor es de 1.


BIBLIOGRAFÍA
1. Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagnosis: issues for analgesic drug development.
Anesthesiology 2001; 95: 241-9.
2. Pan HL, Eisenach JC, Chen SR. Gabapentin suppresses ectopic nerve discharges and reverses
allodynia in neuropathic rats. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 1026-30.
3. Chen SH, Xu Z, Pan HL. Stereospecific effect of pregabalin on ectopic afferent discharges and
neuropathic pain induced by sciatic nerve ligation in rats anesthesiology 2001; 95: 1473-9.
4. Orstavik K, Weidner C, Schmidt R, Schmelz M, Hilliges M, Jorum E, et al. Pathological C-fibres
in patients with a chronic painful condition. Brain. 2003; 126: 567-78.
5. Bostock H, Campero M, Serra J, Ochoa JL. Temperature-dependent double spikes in C-nociceptors
of neuropathic pain patients. Brain (en prensa).
6. Ochoa JL, Campero M, Serra J, Bostock H. Hyperexcitable polymodal and insensitive nociceptors
in painful human neuropathy. Muscle & Nerve (en prensa).
7. Lai J, Porreca F, Hunter JC, Gold MS. Voltage-gated sodium channels and hyperalgesia Annu
Rev Pharmacol Toxicol 2004; 44: 371-97.

Comentarios

Entradas populares

Las indicaciones de Pregabalina (Lyrica)

A continuación os transcribo un interesante articulo sobre las indicaciones de este fármaco; Lyrica está siendo usado para la enfermedad de Fibromialgia.
Espero que sea de interés.
Fuente|Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC
Pregabalina en la práctica diaria

La pregabalina está indicada para el tratamiento del dolor neuropático asociado con neuropatía diabética y neuralgia posherpética, y como terapia complementaria para las crisis epilépticas parciales sin control adecuado; además, se ha asociado con reducción de la ansiedad en el trastorno de ansiedad generalizada.


Introducción

La pregabalina es un agente sintético, análogo del ácido g-aminobutírico (GABA), actualmente disponible para el tratamiento de varias afecciones del sistema nervioso periférico acompañadas de dolor neuropático, como la neuropatía diabética y la neuralgia posherpética, y como terapia complementaria en pacientes con crisis epilépticas parciales de difícil control. El presente traba…

Fibromialgia...La gran mentira

O síndrome de fatiga crónica o sensibilidad química múltiple....mentiras...eso somos, eso formamos un cúmulo de mentiras. Y todo empieza un día cualquiera y le puede suceder a cualquier persona....Un dolor que aguantas durante un tiempo hasta que se vuelve insoportable..... Un antinflamatorio y reposo...y el dolor no cesa se cambia el antiinflamatorio y no acaba y aqui empieza la historia; el surgir de dolores diseminados por tu cuerpo, la incansable sensación de no descansar nunca. Levantarte como si hubieras vivido infinitas vidas durante la noche, sin tener aliento para dar el primer paso; así es como encaras tu día a día...con el tiempo llegará el diagnóstico la palbara que cambiara para siempre tu vida. Y empieza la mentira...las verdades a medias...el dejar de tener control de tu vida...las etiquetas. La gran mentira de la fibromialgia empieza y acaba con el archivo de incapacidades otorgadas, incapacidades aprobadas por enfermedades que acompañan al diagnóstico de fibromialgia...enf…

Mi certificado de minusvalia

No necesariamente me ha pasado a mi ,tras el relato de mis lectores se esconde esta experiencia y puede que algún día te pase a ti.
 Era una de tantas consultas, bueno miento, por aquella época ya había decidido no preguntar más recoger cualquier resultado y proseguir con mi vida. 
Había llegado un punto en que la enfermedad me había atrapado tras pruebas, horas de espera en salas de espera, había vivido el abandonar mi profesión porque los sintomas y las obligaciones médicas eran incompatibles con llevar una vida normal.
 La escalera de sintomas, infecciones, hospitalizaciones, alguna operación me habian dejado bien claro que aparte de luchar por encontrar una vida decente a nivel de salud tenía que pelear con algo que no era factible mi vida laboral 
¿Quién estaría dispuesto a aguantar lo que yo vivia en un puesto de trabajo? Lo pensaba y realmente NADIE, no tenían porque hacerlo...la enfermedad era mi problema y ni estaba dispuesta a conseguir ningun puesto de trabajo desde la com…

Fibromialgia y Lyrica el fin de la polémica

Un debate se abrió sobre  fibromialgia y Lyrica hace ya cinco años, cinco años que han dado mucho de si, que han sido una fuente de polémica en multitud de espacios, y que lejos de informar siempre han sido un caldo de cultivo de miedos y polémicas entre los afectados.
La opinión, es la opinión y la información es INFORMACION.
La información tiene que ir carente de prejuicios, de opiniones, de experiencias...en salud la única experiencia válida es la de cada enfermo, y su relación con los fármacos será muy distinta, buscar soluciones en Google en Facebook o en cualquier red social puede llevar al enfermo a dos cosas: 1.-Por opiniones negativas frente a fármacos rechazar alguno que puede que sea su tabla de salvación hacia una mejor calidad de vida. 2.-Ser objeto de cualquier vendedor sin escrupulos y llevarlos hacia un circulo cerrado en el que la enfermedad se vaya cronificando.
Lyrica salió al mercado hace más o menos seis años, sectores de enfermos recogieron con alegria que en Es…

Carta de una Doctora a la fibromialgia

¡Hola!
 Soy la Dra. M. Rivera Nin, natural de Puerto Rico. Hace un tiempo atrás se publicó un artículo en esta página sobre una carrera en la que participaré el día de mañana en mi Isla en nombre de todos/as aquellos/as que día a día se levantan a luchar contra el dolor crónico causado por la Fibromialgia; y más aún, a batallar contra la indiferencia y la poca comprensión que tiene tanto la clase médica, familiares y amigos sobre dicho padecimiento.
 Mi madre, lamentablemente, padece de esta condición hace unos 10 años, pero de estos 10 años pasó ocho sin un diagnóstico definitivo. Cuando ya agotamos todas las alternativas en Puerto Rico, pues siempre recibía la misma respuesta de sus médicos: “todo está en su cabeza, es más bien una cuestión emocional, de estrés o puede estar experimentando una depresión mayor”, fue entonces cuando decidí llevarla a la República Dominicana donde me encontraba estudiando medicina. Luego de que un neurólogo, catedrático en mi Universidad, le …

La soledad de la fibromialgia

Existe soledad , es la "soledad de la fibromialgia", esa soledad que sufren todos los enfermos que la padecen, la soledad de vivir en silencio sus síntomas por miedo a ser cuestionados, a dudar continuamente de su estabilidad psicológica y acabarse preguntándose una vez más ...... ¿realmente será asi,,.... y seré yo el causante de todos mis males? Cuestiones que en nuestra soledad quisiéramos que realmente fueran así y ante tanta zozobra y visicitud que nos toca vivir poder coger el timón de nuestra enfermedad para poder dejarla atrás.

Estas son las dudas de nuestra soledad ¿hacia donde voy? ¿que hago? ¿quien me ayuda? o mejor ¿A quién pido ayuda?

La soledad de la fibromialgia se encuentra en cada sonrisa que forzamos por miedo a decir que nos encontramos mal, por miedo a reproches, a afirmaciones del tipo "debes tomar menos medicamentos y salir más", ¿No fuiste al médico y te puso en tratamiento? "tantas pastillas es lo que han hecho, te has acostumbrado a ella…

Preguntas comunes sobre la fibromialgia

Existen preguntas que insistentemente se repiten y que más le preocupan al enfermo de Fibromialgia;
1.-¿Tiene cura la fibromialgia? No, la fibromialgia no tienen cura es una enfermedad crónica como lo pueden ser el resto de las enfermedades crónicas que nada tienen que ver con esta, diabetes, artritis, hipertensión y un largo etcetera....
2.-¿Porqué me han recetado una antidepresivo? Tengas o no tengas depresión te recetaran un antidepresivo, un anticonvulsivo o ambas cosas a la vez, estos fármacos a pesar de lo que pone en el prospecto tienen una segunda función; tienen un efecto analgesico por lo que pueden aliviar el dolor.
3.-No me hace efecto la medicación ¿que debo hacer? Por ponerte un ejemplo, la hipertensión en algunos casos para poder regularse y volver a valores normales debe el enfermo pasar por varios tratamiento, existe una parte de enfermos que no podrán regular NUNCA su tensión y los médicos mandaran fármacos para prevenir posibles daños en el corazón. En la fibromialgia…

Duloxetina en la Fibromiagia

Edición|Fibromialgia.nom.es|8-04-2007
Fuente|Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron
A medida que aparecen nuevos antidepresivos, eluso de estos fármacos aumenta. No obstante, losnuevos no han supuesto un progreso terapéutico en términos de eficacia.1,2 Los resultados de una revisión sistemática de los ensayos clínicos
comparativos entre los nuevos antidepresivos (ISRS, bupropiona, duloxetina, mirtazapina yvenlafaxina) en el trastorno depresivo mayor no muestran diferencias significativas entre sí.3 Por otra parte, el uso de los antidepresivos se ha
ampliado a muchas otras indicaciones como el dolor neuropático del paciente diabético.
La duloxetina es un nuevo antidepresivo de estructura similar a la fluoxetina, pero con un mecanismode acción similar al de la venlafaxina; inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. En la UE, se autorizó una especialidad (Yentreve®) parala incontinencia urinaria de esfuerzo de la mujer.4
Después, se aprobó otra para el trata…

Fibromialgia Juguemos a imaginar

Me gustaría que durante un momento volvieseis a la niñez y que con los ojos y el corazón de niño imaginarais esta realidad...
 Empecemos el juego;  -Imaginate nueve meses de embarazo felices, el nacimiento de tu hijo los primeros meses de su vida y poco a poco ves como el dolor se va apoderando de tu cuerpo hasta el extremo de que acercar tu bebe a tus labios con los brazos duele y te ves obligada/o a dejarlo en la cuna para poder besarlo dos veces...  -Imaginemos que tienes un accidente de trafico...que sales afortunadamente ileso...simplemente un latigazo cervical y por precaución se te pone un collarin, acaba el tiempo...estás deseando que te lo quiten pero el dolor persiste y continua durante muchos años...en cuanto la actividad fisica se incrementa, la tensión el dolor se hace insoportable...  -Imaginate en tu puesto de trabajo...notas un olor raro... Ha venido una empresa para hacer la desparasitación de rutina (te dice una compañera)...Sin saber porqué a las semanas, a los mes…

Lo que los ojos no ven

el corazón no lo siente.
Así con estas palabras se resume el gran problema de esta enfermedad.
El ser humano huye del dolor, tanto físico como emocional, vivimos en una sociedad que así lo demuestra, en una sociedad en el que el uso de los fármacos antidepresivos y ansioliticos se ha disparado, quizás porque existe la creencia totalmente errónea de que para el dolor emocional y/o físico existe una pastilla que lo cura todo.
Esa sociedad que se aferra a estas creencias...la misma que cree que todos los problemas le suceden a los demás porque quieren, porque no pone remedio.

Enfermar, sea de la enfermedad que sea, cuando te enfrentas a que va a acompañarte toda la vida no depende única y exclusivamente del enfermo, una gran parte de llevar una calidad de vida  aceptable va a depender de terceros, terceros como familia, como empresarios, como profesionales de la salúd, como tú, tú mismo@ que estas leyendo estas palabras y no tienes dolor, si algún amigo enferma y el dolor es inevitable, …