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Suspendidos en dolor

EL DEBATE

Suspendidos en dolor

En el foro moderado por José Luis de la Serna, subdirector de EL MUNDO y responsable del área de SALUD, y patrocinado por Pfizer, debatieron representantes de las especialidades implicadas en tratar el dolor: Javier Ballina y Jesús Tornero, vicepresidente y presidente de la Sociedad Española de Reumatología; Emilio Blanco, coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Avelino Ferrero, presidente de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física; Ángel Oteo, coordinador del Grupo de Estudio del Dolor de la Sociedad Española de Traumatología; Manuel Rodríguez, ex presidente de la Sociedad Española del Dolor; Antonio Torralba, presidente de la Coordinadora Nacional de Artritis y Juan Luis Trueba, jefe de Neurología en el hospital 12 de Octubre de Madrid y máster en Bioética


El dolor es el problema de salud que más preocupa a los españoles y, sin embargo, el 40% de las personas con molestias de origen muscular u óseo no está satisfecho con su tratamiento. Es el gran fracaso de la Medicina. Más de la mitad de los españoles sufrirá en algún momento de su vida algún dolor del aparato locomotor y, de hecho, la artrosis y otros reumatismos constituyen las enfermedades crónicas más frecuentes. Afectan a más del 16% de los españoles, según la Encuesta Nacional de Salud de 2003. Paradójicamente, el tratamiento de estos problemas deja mucho que desear.

La visita al médico de familia, después al rehabilitador, al traumatólogo y de nuevo al rehabilitador es una escena que se repite en numerosas consultas. El español con molestias crónicas lleva una media de nueve años con su problema. La sección de dolor de 'elmundo.es /' SALUD ha reunido a ocho especialistas de diversas disciplinas para analizar la situación y proponer salidas.

Los expertos coinciden: la solución pasa por formar a los médicos y estudiantes de Medicina y educar a los pacientes y, sobre todo, por terminar con la compartimentación del tratamiento. Para salir del atolladero, los reumatólogos, los traumatólogos y los médicos de familia deben sentarse y dar una respuesta conjunta al problema.

El 67% de las personas con dolor muscular o esquelético no tiene muchas expectativas puestas en el tratamiento que recibe para aliviar sus molestias. Esta insatisfacción, que ha quedado patente en una encuesta realizada por 'elmundo.es' entre más de 1.700 internautas, '' es una muestra de uno de los mayores fracasos de la Medicina: el tratamiento del dolor crónico.

Traumatólogos, reumatólogos, médicos de cabecera... Todos los especialistas implicados en este problema y los propios pacientes afectados coinciden en que el panorama actual no es nada halagüeño. Los enfermos «no se sienten comprendidos por el entorno, que acaba cansándose de sus quejas», resume Antonio Torralba, afectado de artritis. «Ni los pacientes están completamente satisfechos por el tratamiento del dolor. Los propios médicos reconocemos que lo infratratamos. Hay un número alto de pacientes que ni siquiera recibe terapia», coincide el reumatólogo Javier Ballina.

«El médico tiene el deber de mitigar el dolor de sus pacientes, buscar el máximo alivio posible», agrega Ballina.

«Esto ha sido clarísimo a lo largo de la Historia de la Medicina. En una ética de deberes y derechos no cabe duda de que la atención al paciente con dolor, su alivio, incluso del consuelo -si fracasa lo que hay- y de no abandono son obligaciones de primera necesidad. Están en los mínimos éticos de cualquier código deontológico. El dolor es un problema ético», recuerda Juan Luis Trueba, experto en Bioética. Sin embargo, «es obvio que la Medicina es un fracaso en este caso», lamenta.

ENCUESTA ESPAÑOLA

Así lo constata la mencionada encuesta 'on line': el 40% de los participantes está insatisfecho con el tratamiento que recibe.

En especial, el dolor crónico que más aqueja a los españoles son los problemas de columna, tanto molestias de (25% de los encuestados) como lumbago (17%). Sin embargo, un número significativo de pacientes (21%) ni siquiera ha recibido un diagnóstico sobre la causa de sus molestias. Aunque lo más frecuente (49%) eran los dolores moderados, el 29% de los entrevistados presentaba unas molestias intensas y, en el 3%, éstas resultaban insoportables. La mayoría de los pacientes (90%) considera que sus síntomas repercuten en sus vidas. El 4% de los entrevistados (sobre todo personas con fibromialgia, enfermedad caracterizada por dolores en múltiples localizaciones y de la que se sabe poco) opina, de hecho, que es incapaz de realizar sus actividades cotidianas.

Casi la mitad de las personas tiene algún problema social por esta causa, otros tantos sostienen que la dolencia altera su carácter y el 16% padece algún tipo de incapacidad. De nuevo, las bajas laborales resultan más frecuentes en personas con fibromialgia. Estos pacientes son también los que sufren más síntomas acompañantes.

En total, el 92% de los encuestados presentaba otros síntomas, sobre todo fatiga (44%), cefalea (35%) o irritabilidad (34%).

«El dolor reumático es un problema de salud con un impacto en la vida social y en la capacidad laboral no despreciable», lamentó el reumatólogo Jesús Tornero durante la presentación del sondeo realizado en la sección de dolor de 'elmundo.es|'SALUD, en colaboración con la Sociedad Española de Reumatología, presidida por este especialista, y con el patrocinio de Pfizer.

Los especialistas enumeran algunos de los motivos que han precipitado esta situación. La falta de recursos, ciertas actitudes del galeno, la población y, sobre todo, la complejidad de un problema abordado por múltiples especialidades son algunos de ellos.

PROBLEMAS ACTUALES

«Los médicos de Atención Primaria somos la puerta de entrada al sistema y hay muchas cosas que podríamos hacer. Sin embargo, tenemos bastantes dificultades porque existen problemas estructurales que todos conocemos: de tiempo y de dificultad para realizar pruebas diagnósticas. Por ejemplo, muchos no tenemos acceso a una resonancia», comenta Emilio Blanco.

En efecto, el médico de familia es el especialista que ve a más pacientes con dolor crónico (41%), seguido del reumatólogo (21%) y el rehabilitador (12%), según la mencionada encuesta. «Hay una falta de recursos, hay una total despreocupación de la Administración en el control del dolor. Eso se plasma en una masificación de las consultas, que hace imposible que los pacientes sean atendidos y valorados detenidamente. Esto va creando cierto grado de desmotivación en el personal sanitario que también puede ser una de las causas por las que el médico no se implica en el tratamiento del dolor», lamenta el traumatólogo Ángel Oteo, quien cree que «el tiempo por paciente es algo que tenemos que reclamar».

EL «PEREGRINAJE»

«'Me ha dicho el doctor que mucha natación'. Lo primero que hay que hacer es dedicar un minuto para decir '¿sabe usted nadar', '¿le gusta nadar?', ¿quiere nadar?'...», coincide el rehabilitador Avelino Ferrero. «No tenemos tiempo. Necesitamos tiempo», apostilla.

«El dolor es un estado, no una enfermedad (...). Su manejo clínico empieza con una correcta historia. Sin la incorporación del nivel narrativo a la medicina asistencial, ningún medio terapéutico nos va a sacar del atolladero», dice Trueba.

El responsable de una Unidad del Dolor, Manuel Rodríguez, apunta otro problema: «Más de la mitad de los españoles con molestias crónicas sólo y exclusivamente recibe AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y no se pasa de ese escalón. Seguimos pensando que los opioides sólo son para enfermos oncológicos. En España tenemos medios para aliviar la inmensa mayoría de los cuadros dolorosos. El problema es que no se usan de una manera adecuada».

Pero los especialistas subrayan, por encima de todas estas causas, la complejidad de un trastorno que atañe a múltiples disciplinas.

«Hay que intentar no seguir 'mareando la perdiz'. No es cuestión de quién ve o no ve al enfermo del aparato locomotor. Es hora de sentarse y ver que hay una serie de especialidades implicadas. Yo me encuentro con pacientes que han sido operados de columna que no tienen ni idea de lo que es el concepto 'escuela de la espalda' [centros que enseñan al paciente a manejar de manera activa su problema, por ejemplo, mediante ejercicio]. Entonces, yo creo que es un problema multidisciplinar», zanja Ferrero, que recuerda un caso que se repite en la consulta: «Un paciente que va al médico de familia, que le pone el antiinflamatorio. Va la traumatólogo, que le cambia el analgésico. Va al rehabilitador, que le quita el antiinflamatorio y le pone onda corta... Una lumbalgia crónica que vuelve, y vuelve, y vuelve...».

«La rotación de los enfermos y el dar vueltas de una u otra manera es un problema que, bien planteado, tiene solución», sostiene Ballina. El reumatólogo recuerda que «en algunos sitios ya se está haciendo. Se llama gestión por procesos: los médicos, previamente a la organización sanitaria de su hospital o su centro de salud, lo que tienen que hacer es sentarse y determinar en qué situaciones clínicas debe de ser el paciente responsabilidad de uno u otro especialista. No es realmente un tema fácil. Por ejemplo, en los sitios que más experiencia tienen, los diversos especialistas que se sientan a pactar cuándo, cómo y por quién debe ser tratado un paciente con una lumbalgia todavía no han sido capaces de hacerlo perfectamente. Pero en otros procesos como la artrosis sí están determinados».

DEBATE

«El análisis de este tipo de problemas bioéticos es tan difícil que el procedimiento adecuado siempre va a ser un foro interdisciplinar, en el que se emplee un método deliberativo para compartir experiencias», propone Trueba. «A través de ellas, se ponderarán las posibles opciones que ofrecen los que participan en este diálogo», añade.

«Mientras el dolor crónico lo enfoque cada uno con su visión tubular, pasará lo que está pasando hasta ahora. Cuando participen diversas especialidades, posiblemente este problema entrará en una vía de solución», coincide Rodríguez.

Oteo, por su parte, también reclama «un concepto multidisciplinar. Me gustaría que se dejase de hablar de dolor reumatológico, traumatológico... Es dolor del aparato locomotor y como tal traumatólogos, psiquiatras, rehabilitadores, anestesiólogos y reumatólogos, es decir, todos, tenemos que estar incluidos en el tratamiento».

«Muchos procesos que se convierten en problemas crónicos tienen una dimensión psicológica, de problemas laborales... de modo que han de abordarse multidimensionalmente. Con el psicólogo, la terapia ocupacional, el rehabilitador...», agrega Blanco, que recuerda que diariamente ven una «gran variedad de patología psicosomática. Muchos pacientes somatizadores manifiestan como primeros síntomas dolores de espalda, cervicales. Sus síntomas no tienen explicación médica conocida o, si la tienen, no justifica su intensidad. El dolor también puede ser la expresión de una depresión enmascarada». «El psiquiatra tiene mucho que decir en el dolor crónico», coincide Ferrero.

«Un factor fundamental es el deseo del enfermo de seguir o no seguir ocupado», señala Tornero. «Hay un segmento de la población a la que le duele la columna por una sobrecarga. Esa es una intervención que no es puramente médica, tiene un componente biopsicosocial. El problema es: cómo convencer al paciente de que no necesita una resonancia».

Precisamente, el otro 'pilar' que hay que apuntalar para mejorar el tratamiento del dolor es ese: formar a enfermos y especialistas.

FORMACIÓN

«Los médicos no saben tratar el dolor», lamenta Ballina. «Si hablamos de solucionar este problema hay que partir de la formación del médico de Atención Primaria y del especialista», añade Rodríguez. Precisamente, Blanco recuerda que su sociedad científica está «trabajando conjuntamente con la del Dolor, de Reumatología y de Rehabilitación. Vamos a potenciar la formación continuada, intervenir en la formación posgrado y pregrado. Otro aspecto que tenemos que ahondar con las demás sociedades es impulsar los estudios de investigación».

«Hay una implicación ética de la Universidad. No estoy seguro de que la Universidad esté atendiendo correctamente su obligación ética de formar bien a los estudiantes de Medicina en el tratamiento del dolor en el posgrado y en el pregrado. No se hace ningún planteamiento específico de este problema tan grave, que tanta relevancia sociosanitaria tiene», dice Tornero.

Los expertos no olvidan la necesidad de educar al resto de la sociedad. Según Oteo, existe una «falta de información del paciente acerca de los medicamentos».

«Es muy importante que el afectado se sienta parte activa de la enfermedad. Cuanto más activo te sientes, más te vas a implicar», reclama Torralba, que cree que «las asociaciones de pacientes sí podemos tener ese tiempo para asesorar».

Actualmente, «existen barreras culturales y sociales al tratamiento. El paciente piensa muchas veces que el dolor es parte de la curación», añade Ballina. El especialista recuerda que «no es posible aliviar al 100% el dolor. Lo que buscamos es que no repercuta en el estilo de vida». Es necesaria la «divulgación de la realidad de este problema en la opinión pública para saltar esas barreras culturales».

«No se deben sembrar falsas alarmas, pero tampoco falsas expectativas. Cuando se ha hablado de este tema, muchas veces se han diseminado en la sociedad civil esperanzas incorrectas. Aún escalando todas las posibilidades del tratamiento farmacológico del dolor, la Medicina sabe que hay un porcentaje de enfermos en los que no se resuelve ni con opioides débiles, ni fuertes, ni antiinflamatorios, ni con terapia coadyuvante... Y eso la población lo tiene que conocer. Hay que fomentar la investigación para intentar dar respuesta a ese volumen de pacientes huérfanos de un tratamiento analgésico eficaz», concluye Tornero.

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